11月9日是全国消防安全日，夺命大火往往是由当事人无视安全、各防控环节失守导致。今年1月24日发生在江西新余佳乐苑临街店铺的火灾事故，造成39人死亡、9人受伤。日前，国务院事故调查组公布了事故调查报告。事故发生后，记者随国务院事故调查组进入现场拍摄采访火灾事故调查过程，独家获取了事发现场的视频，通过影像分析还原了这起重特大火灾事故发生的经过。
还原39人遇难火灾事故经过
2024年1月24日下午3点多，江西新余佳乐苑小区临街综合楼地下一层发生火灾，大量浓烟从地下一层出口处向外翻滚。消防员接警到场后，分成多个灭火和营救小组分别进入地下一层、地上一层和地上二层进行灭火救人。
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为加快被困人员搜寻进度，消防员对地下一层的另一个出口的卷帘门和二楼多个外窗的防盗网进行破拆，打通灭火救援通道。1月24日晚上8点多，灭火和搜救工作结束。火灾共造成39人遇难、9人受伤，直接经济损失4352.84万元。
记者在事发现场看到，起火建筑前侧外立面多处墙面、窗户玻璃和建筑装饰物被熏黑，有的广告牌塑料布被烧掉，只剩下金属架子。
火灾调查人员在地下一层冷库建设施工作业区域进行现场勘验，地面放置的施工工具和建筑材料上堆积着一层黑烟尘，冷库金属门被高温烘烤变形，当时现场温度之高可见一斑。多处梁柱、墙面被浓烟熏黑，有的墙皮被烧脱落，木制框架被碳化，顶棚附着着厚厚的一层黑色烟尘。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：经过调查组深入细致调查，这次火灾的原因是由于冷库在违规施工作业过程中产生的静电引燃易燃气体导致的。静电从哪儿来的？经过调查，冷库在铺地板的时候，首先一层挤塑板，再铺一层塑料薄膜。这塑料薄膜很容易产生剥离放电，点燃了他们用的聚氨酯泡沫填缝剂，这里面含有大量的丙烷和丁烷气体。
一层的多个门面均有不同程度的烟熏痕迹。记者沿着楼梯来到二楼聚馨源宾馆前台看到，墙面地面都被烟熏过，走道的地面上堆积着厚厚的烟尘，多个房间的地面上、床上、桌面上和烧水壶上都附着有大量黑烟尘，有的房间的外窗玻璃被砸破，留下人员疏散逃生的痕迹。
二楼培训机构教室被覆盖厚重黑烟尘
随后，记者来到与聚馨源宾馆仅隔着一部步行梯的博弈教育培训机构，整个通道凌乱不堪，其中一间大教室内，课桌、凳子、书包和书本上都被厚厚的一层黑烟尘覆盖，可见当时浓烟中颗粒物含量有多高。教室内课桌横七竖八，凳子、书包、书本、鞋子、手机和学习用品随处可见。
可以想象，高温有毒浓烟突然袭来时，正在上课的师生们是经历怎样的恐惧和绝望！记者穿过教室的小门，来到紧邻的另一个小教室，这间教室没有窗户，狭长的教室内仅放了一排课桌，课桌上也是堆积满了黑黑的烟尘。
涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷
经国务院调查组调查认定，这是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，最终导致的生产安全责任事故。
对55名公职人员进行严肃追责问责
目前，新余凝霜制冷设备有限公司法定代表人吴和根、新余市渝水区佰烩香烧烤原料批发部实际经营者吴勇、新余市博弈教育咨询有限公司法定代表人柳金汉、新余市渝水区佳乐苑小区临街店铺实际控制人陈建平和新余市渝水区聚馨源宾馆经营者张建生等10人涉嫌重大责任事故罪，被公安机关立案侦查，并被检察机关批准逮捕。江西省纪检监察机关依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的55名公职人员进行严肃追责问责。
公共场所视频
还原起火蔓延经过
火灾引发前究竟发生了什么，事故发生时大楼里的人们又经历了什么？我们通过视频来详细了解事发整个经过。
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当天上午几名工人往综合楼搬运施工材料
2024年1月24日上午10点06分左右，一辆后侧贴有“凝霜冷库工程”字样的面包车停放在江西新余佳乐苑小区临街综合楼门前，车里下来几名工人分头进入综合楼。
14点35分，工人们乘着面包车再次来到综合楼，随即进入楼内继续施工作业，然而，正是他们早就习以为常的冷库施工作业中的行为即将酿成一场巨大的灾难。
15点03分，聚馨源宾馆前台，一名身穿厚绒衣的男子打开玻璃门走出宾馆，几分钟后他又回到宾馆，遗憾的是，他打开玻璃门后，并没有随手关上，而正是这样一个小小的错误举动，让有毒浓烟直接涌入宾馆内。
15点20分，地下一层的工人们正在进行冷库施工作业，地上一层的江工电竞和极兔快递站的人们正在各自的岗位上忙碌着，地上二层的博弈教育培训机构的师生们正在上课，与他们一墙之隔的聚馨源宾馆员工也在前台来回踱步，他们并不知道，危险正一步步向他们悄然逼近！
黑烟裹挟着杂物从宾馆楼下楼梯口喷涌而出
15点23分，一股黑烟裹挟着杂物从聚馨源宾馆楼下的楼梯口喷涌而出，瞬时间，整个浓烟就将公共场所视频覆盖。几乎与此同时，江工电竞门口一名正在搬动梯子的男子发现了火情。江工电竞前台的一名女子得知火情后，迅速跑出去查看。
在查看了解火情后，这名女子又回到江工电竞前台拿手机报警，并随手将玻璃门关上。离江工电竞不远处的极兔快递站员工听到呼喊声后，放下手中的工作，陆续走出门外。随后，几名员工又慌慌张张地叫喊着回到快递站拿着手机和随身携带物品，再次跑出门外。
由于宾馆玻璃门未关闭 有毒浓烟快速涌入
这时，二楼聚馨源宾馆前台的电脑屏幕上显示有浓烟冒出，紧接着，滚滚浓烟就冲进二楼宾馆前台，由于宾馆的玻璃门处于开启状态，有毒浓烟没有任何阻隔，犹如一条黑龙，直接快速涌入宾馆内，短短几秒钟就充斥整个宾馆前台。有毒浓烟长驱直入，很快就蔓延扩散至客房区域，直接将宾馆的人们置身于危险之中。
这时，一层江工电竞的自动烟感报警声响起，人们正陆续向外疏散逃生。而在江工电竞的门外聚集了不少人，他们有的用手机打电话，有的在来回张望，大家都同时看向二楼，浓烟很快就覆盖了公共场所视频。
短短3分钟时间 浓烟已经灌满整个建筑
随着烟气的流动，在忽隐忽现的画面中可以看到，楼下的人们找来梯子，帮助二楼的人们疏散逃生。二楼聚馨源宾馆的人员发现火情后，迅速向外逃生。通过起火综合楼后侧方的公共场所视频可以看到，二楼博弈教育培训机构后窗有人试图向外逃生并呼救。
15点26分，已经有大量浓烟从博弈教育培训机构侧方窗户冒出，短短三分钟时间，浓烟已经灌满整个建筑！这时，附近的人们抬着梯子冲向起火的综合楼，准备营救楼上被困人员，紧接着，二楼博弈教育培训机构后窗就有大量黑烟向外涌出，仅仅几分钟时间，画面中就充满了黑烟。
铺设薄膜产生静电放电
点燃易燃气体致灾
浓烟量大，蔓延快，短短几分钟就将整栋建筑吞噬。究竟是什么物质燃烧后产生如此大量的有毒有害烟气？又是什么原因引燃这些物质并迅速蔓延成灾的？
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记者了解到，佳乐苑小区临街综合楼地下一层为正在建设施工的冷库，一楼是网吧、电竞、快递站等临街商铺，二楼是教育培训机构和宾馆。事故调查组通过对火灾现场勘验和询问涉事人员，确定了起火部位，并对火灾现场燃烧物质进行提取、检测。
事故调查组了解到，事发当时，佳乐苑小区临街综合楼地下一层5名工人在进行冷库建设施工作业，施工现场堆放有大量的挤塑板、聚氨酯泡沫填缝剂、塑料薄膜等易燃可燃材料，这些材料燃烧后会产生大量含有硫化物、氰化物的有毒烟气。那么，是什么原因导致这些易燃可燃材料起火燃烧的呢？
事故调查组以起火点为中心，扩大了勘验排查范围，对火灾现场电气线路进行勘验、检测。
事故调查组通过询问事发现场施工工人并进行现场实验测试，排除了吸烟引发火情的可能性。随着火场调查勘验的进一步深入，事故调查组先后排除了违规动火动焊、电气线路故障、吸烟等引发火灾的可能。
事故调查组通过对现场施工工人的询问笔录进行梳理分析发现，几名现场施工工人都一致表示，第一时间看到的着火部位都是在地面上。其中一名施工工人还提到，在铺设塑料薄膜的过程中偶尔会有触电的感觉。
找到突破点后，事故调查组人员找来挤塑板和塑料薄膜等施工材料进行现场实验。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：为了进一步验证，我们调查人员做了大量的模拟实验，就是模拟静电发生发展的机理，实验的结果表明了与现场目击证人所说的现象完全一致。
静电这么微弱的点火源能点燃什么物质呢？事故调查组进一步梳理现场施工工人的询问笔录，并再一次对现场燃烧残留物进行提取检测分析。
国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞：挤塑板在铺的过程中与柱子和墙之间会有缝隙，需要用什么来填充呢？他们用的聚氨酯泡沫填缝剂，这里面含有大量的丙烷和丁烷。
事故调查组通过多次实验，得到了铺设塑料薄膜过程中所产生静电的放电能量等数据。
事故调查组最终认定，事故的直接原因是佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气。
地下一层起火
为何二楼人员遇难人员最多？
事故调查组最终认定，参与燃烧的多为挤塑板、聚氨酯泡沫、塑料薄膜等易燃可燃材料，燃烧分解速度快并释放大量有毒有害烟气。
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在佳乐苑小区临街综合楼地下一层进行冷库建设施工作业的5名工人中，有1人不幸遇难。调查发现，佳乐苑小区临街综合楼地下一层共有两部通往楼上的楼梯，而这两部楼梯均未按要求设置有效防火分隔，导致火情发生后，大量有毒有害烟气沿疏散楼梯迅速向楼上蔓延扩散。
所幸一层的人员发现火情后迅速逃离现场，没有造成人员伤亡。
由于一层通往二层聚馨源宾馆的楼梯间不是封闭楼梯间，大量黑烟从地下一层的楼梯口涌上来，不受任何阻挡，沿着楼梯间迅速向二楼蔓延。
二楼聚馨源宾馆前台本来有一道玻璃门，在一定程度上能够起到阻烟的作用，但被下楼查看情况的宾馆员工打开后没有及时关闭，导致浓烟涌进楼道后畅通无阻地向宾馆内蔓延扩散。
通过调查了解，事发当时，聚馨源宾馆的15人中有9人安全逃生，6人不幸遇难。
地下一层起火 地上39名师生32人遇难
事故调查组了解到，另一部从一层通往二层博弈教育培训机构的楼梯间同样不是封闭楼梯间，各功能区之间没有进行有效防火分隔，浓烟沿着楼梯间涌上二楼的时候，博弈教育培训机构的39名师生们正在上课，他们对这突如其来的险情毫无觉察。
事故调查组发现，博弈教育培训机构的楼道和每个教室之间的顶部都是相通的，有毒浓烟通过顶部的空档口灌满各个教室，正在上课的师生们发现教室内有烟气时，实际上整个楼道和疏散出口已经被大量有毒浓烟封堵。
事故调查组调查了解到，博弈教育培训机构的楼梯间不具备防烟功能，高温浓烟迅速灌满整个楼梯间和教室。作为逃生疏散的楼梯被浓烟封堵后，教室外窗防盗网和广告牌影响了消防员灭火救援和被困人员疏散逃生，最终导致正在上课的39名师生中32人遇难。
67人安全逃生
亲历者讲述逃生经过
事发当时，佳乐苑小区临街综合楼内的106人中有67人安全逃生。在火灾发生时，他们到底经历了哪些惊险过程？最终又是如何安全逃生疏散的呢？
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发现有浓烟从地下一层冒上来后，佳乐苑小区临街综合楼一层的人们纷纷向外逃生并拨打119报警。正在二楼聚馨源宾馆房间内休息的李先生闻到烟味后开门查看情况并试图向外逃生。
聚馨源宾馆房客 李先生：看到烟好大，有一个房间就跑进去，马上把门关掉把烟堵掉。
与此同时，在聚馨源宾馆房间里面的张先生也觉察到了异常，当他开门确认时，却发现宾馆楼道已经充满了大量浓烟。
聚馨源宾馆房客 张先生：我们马上就把门关上，把靠路边的窗户全部打开来。
张先生通过自己平时掌握的一些消防安全知识，准备带着大家从二楼窗户向外疏散逃生。
聚馨源宾馆房客 张先生：有一点高度，我们就把床垫从窗户扔下去，下面就消防员跟交警的人在下面把床垫给我们铺好了，我们就一个人一个人接着跳下去了。
关门堵烟后，李先生也凭借着自己以往积累的一些消防安全常识，积极准备疏散逃生。
聚馨源宾馆房客 李先生：我就宾馆里找到卫生间，拿了毛巾捂住自己的鼻和口，打开后面的窗户准备逃生，看到下面实在太高了，跳不下去。
正当李先生找来窗帘并连接成“绳索”准备向下疏散逃生时，消防员已经赶到现场。
与此同时，博弈教育培训机构的部分学生冒着浓烟跑出教室后，根据记忆判断，摸索着向临街阳台方向逃生。当他们来到阳台窗口时，周边民众已经将外窗玻璃砸破并架设好梯子，最终6名学生沿着梯子安全逃生，1人受伤后被消防员救出生还。
（总台央视记者 刘京 曾文甫 杜文科 余沛文）
（来源：央视新闻）
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